Manuale-Atlante di Tecnica Autoptica Forense


Prefazione La rivalutazione in senso oggettivo e documentario dell'indagine medico-legale in ambito autoptico e isto-patologico aspira oggi ad elevarsi da momento di convergenza criteriologica a garanzia di corretta rilevazione dei percorsi patogenetici sin dalla lesivit immediata e diretta trascorrendo, attraverso le possibili patologie intermedie, fino all'evento finale. L'autopsia medico-legale deve pertanto, adeguandosi alle esigenze attuali e confrontabili del rispetto protocollare, dar conto non solo oggettivo ma anche procedurale delle fasi preliminari e successive della rilevazione dei reperti e della loro riconduzione a leggi scientifiche (biologiche); e ci al fine di consentire affermazioni certe o probabilistiche aperte al confronto ed al controllo e comunque non solo fondate sull'esperienza personale, ancorch rafforzata dall'autorevolezza. Preliminare ad ogni programma di controllo e garanzia della qualit dell'indagine autoptica la verifica dello stato dell'arte "settoria" che, monitorizzata dall'interno e dall'esterno, in continua evoluzione, salvo momentanee inibizioni derivanti da particolari metodi tecnico-operativi o da ostacoli nella raccolta dei dati. Alcuni patologi forensi giungono persino a prospettare l'eventualit di eseguire esami necroscopici "limitati" alle sole parti corporee "sospette", alterando quindi in maniera consistente l'ordinaria procedura esecutiva dell'esperimento settorio (autopsia toraco-addominale in assenza di evidente interessamento del sistema nervoso centrale, autopsia per obiettivi circoscritta alla sede della lesione principale, autopsia forense non complicata e quindi non abbisognevole di studi microscopici dettagliati, autopsia macroscopica nei casi di grossolane lesivit esterne); ma siffatta impostazione si pone inevitabilmente in una posizione molto distante da quelli che sono e devono essere i costanti obiettivi dell'indagine anatomica, anche indirizzata alla migliore attuazione del successivo esperimento istologico, ed ancor pi quando essa esperita a fini forensi. Il rischio sta nel fatto che i risultati di un'autopsia eseguita secondo tali procedure sono invariabilmente viziati da un preliminare senso di falsa sicurezza del patologo, mentre una diagnosi realmente seria pu scaturire unicamente e solo da un rigoroso, sistematico esame dell'intero ambito corporeo e non di una sola parte di esso, anche se verosimilmente espressiva delle condizioni produttrici del decesso. Un simile protocollo esecutivo non certamente in grado di fornire alcun ausilio alla disciplina anatomo-patologica (forense e non), che deve essere invece sostenuta dalla competenza e dalla preparazione del patologo settore, anzitutto e preliminarmente tenuto a praticare un completo esame necroscopico. Vi poi chi giunto a consigliare un intero protocollo autoptico completamente standardizzato, in modo da far s che tutte le dissezioni siano effettuabili con la medesima tecnica e che i prelievi per le sezioni istologiche possano derivare, approssimativamente, dagli stessi siti, fornendo inoltre un dettagliato confronto tra strutture istologiche. Questo protocollo, sviluppato mediante tabelle descrittive delle sezioni tratte da ogni organo partendo da specifici siti di elezione, provvisto di alcune note esplicative su come le seguenti lesioni debbano essere ricercate ed identificate, corredato da una descrizione delle metodiche istologiche ed immuno-istochimiche di allestimento dei singoli preparati, consente una buona ma troppo rigida standardizzazione delle procedure di indagine anatomica ed istopatologica. L'applicazione di un logico intervento autoptico non deve per far dimenticare che qualsiasi controllo modulare non pu, da solo, fornire garanzie assolute. La forma non d'altronde un sostituto della sostanza. I protocolli autoptici rappresentano, in effetti, niente pi che una protocollare raccolta di informazioni, non certo capace ex nunc di assicurare un incremento della competenza del singolo medico che ne faccia uso, poich tali protocolli non costituiscono alternative alla conoscenza scientifica, restando procedure la cui applicazione pu garantire che essa venga sfruttata al pieno delle sue potenzialit. In effetti, al di l dell'apparente rigidit degli standards e dei protocolli, l'unico vero limite all'uso dell'esperimento settorio quale efficace strumento per la "scoperta della verit" rappresentato dal difetto di esperienza, preparazione ed immaginazione del perito settore, dati che si possono riassumere in una sola qualit: la perizia. In definitiva, si impone che l'osservazione morfologica, a partire dalla sezione cadaverica, vada incontro ad una sempre pi decisa caratterizzazione e ad una sempre pi chiara documentazione. In effetti il medico legale pu non saper fare l'autopsia, ed allora un medico legale incompleto; ma quando fa e presume di saper fare l'autopsia, deve fare e saper fare anche l'istologia, che e non pu non restare il presupposto di ogni seria indagine e valutazione forense nei casi mortali. D'altra parte, se il medico legale vuole ottenere risultati concretamente tangibili, non pu non vivere in prima persona l'elaborazione istologica e tanto meno delegarla ad altri, anche per l'ovvia considerazione che una specifica fisionomia culturale consente di considerare in maniera ben diversa dall'anatomo-patologo i reperti, colti tra "l'imperversare", come diceva il Bianchini, dell'autolisi e della putrefazione che cancellano, velano o falsano le modificazioni morfologiche realmente patologiche (vitali) ed impongono una visione penetrante e prudente attraverso la caligine dei processi trasformativi, vieppi inesorabilmente densa col trascorrere del tempo. La nota significativa forense del reperto morfologico colto anche a distanza dalla morte confermata da recenti contributi ad hoc, in cui si dimostra in maniera perentoria ed autorevole come il medico legale possa estrarre dati ed analizzare reperti di insostituibile valore oggettivo ai fini dell'indagine giudiziaria. Ed anche Janssen riporta una precisa tabellazione della probatoriet dei reperti, suddivisa organo per organo, asserendo che per talune patologie il lasso di tempo intercorso non deve indurre nel medico legale desistenza da un'opportuna indagine morfologica. Non si possono, infine, non considerare particolari momenti di tecnica, fondati su metodi di imaging che consentono valutazioni quali-quantitative di entit patologiche che sino ad oggi avevano visto informazioni basate, come ammonisce il Janssen, solo su elementi "soggettivi molto o poco, dipendenti dalla interpretazione dell'investigatore". Peraltro, ci sentiamo di ammonire come tali indagini siano sovente di fondamentale importanza nell'ambito dell'indagine autoptica omnicomprensivamente intesa, ma con l'intendimento che tali sofisticate metodiche siano di accompagnamento ed approfondimento ma non certo sostitutive, neppure parzialmente, dell'indagine autoptica classicamente intesa. In definitiva, ci sembra cogente la necessit di procedere ad una promozione qualitativa dell'indagine necroscopica forense, che deve muovere da esperienze straniere ormai forti ed in corso di affinamento anche in Paesi europei, ai fini di giungere a indagini complete ed affidabili in un tentativo di abbracciare in modo unitario il vero ruolo del patologo forense, che non deve essere soggetto a compromessi od istanze di parte, ma deve solo fornire il suo oggettivo contributo. E ci in quanto nella necroscopia forense, data la delicatezza delle indagini e soprattutto in rapporto alla necessit di successivi pi approfonditi studi e ricerche d'indole istologica, ematologica, chimico-tossicologica, ecc., lo specialista medico legale pu dare garanzie effettive di un apprezzamento compiuto e di una valutazione scientificamente congrua, solo se pu agire nel quadro di un adeguato presidio scientifico-laboratoristico d'indole criminalistica ove compiere le predette indagini, svolgere ricerche bibliografiche, ecc. quale un Istituto di Medicina Legale, universitario od ospedaliero che sia, pu offrire. Il giudizio sull'idoneit del medico a siffatto compito riservato al Giudice che trae, peraltro, dalle indicazioni della vigente procedura solo la raccomandazione di indirizzare la scelta su uno specialista, uno specialista che dovrebbe, ma non cos, essere tale. Ed questo il principale motivo per cui non sempre la necroscopia forense offre quei risultati di certezza che sarebbero indispensabili, specie nei casi nei quali in gioco il destino di un imputato. Il metodo autoptico e le tecniche istologiche sono gli strumenti per affrontare la routine casistica, ma pratica settoria ed osservazione microscopica con semplici colorazioni (ematossilina-eosina) erano metodiche gi usate da Rudolf Virchow e che necessitano ora di adeguate integrazioni. Su questo punto, essendomi particolarmente caro, vorrei spingermi oltre, in quanto sono fermamente convinto che la semplicit laboratoristica non pi sufficiente neppure a validare la routine casistica autoptica, tanto meno la ricerca. La rarit d'uso, nei casi autoptici, di metodiche immunoistochimiche o di applicazioni microscopiche sofisticate, che in altri affini ambiti morfologico-diagnostici sono la regola, assolutamente da deprecare e costituisce, assieme ad altre evidenti storture metodologiche, la negativa base per il progressivo diminuire dell'affidamento autoptico al medico legale da parte del Magistrato. da confidare, in conclusione, che il miglioramento metodologico-operativo autoptico sia solidamente ancorato ad una oggettivit di riferimento scientifico che passi attraverso la qualificazione valutata e confrontata delle sedi forensi e degli specialisti ivi inseriti, solo cos sar possibile rivitalizzare la pratica settoria e porre in un sempre pi alto profilo professionale gli specialisti forensi al fine di poter fare esprimere nella pratica giudiziaria e nell'arengo delle Corti di giustizia un adeguato livello operativo. Questa opera il frutto di tanti anni di lavoro nelle sale settorie e di un costante insegnamento ed opera di revisione nei confronti dei miei collaboratori i quali, a loro volta, hanno conseguito una piena autonomia operativa al tavolo settorio dedicandosi adesso con pieno profitto alla formazione dei giovani specialisti. Cos si tramanda una metodologia di lavoro secondo l'insegnamento di Scuola, cos mi ha insegnato il mio Maestro, un grande Maestro, ed a lui, al Prof. Mauro Barni, che dedico questa opera editoriale. Prof. Vittorio Fineschi Ordinario di Medicina Legale Direttore della Scuola di Specializzazione Universit degli Studi di Foggia

Dettagli Articolo

Tipologia: Libro
Autore: Pomara, Fineschi
Pubblicato: 2007, Volume di 614 pagine riccamente illustrato a colori
Casa Editrice: Piccin
ISBN: 978-88-299-1858-4
Sommario: Parte Prima
Il sopralluogo giudiziario E L'ISPEZIONE DEL CADAVERE
(F.M. Morreale, S. D'Errico, C. Pomara)
1 Il sopralluogo giudiziario: profili giuridici
e medico-legali 2
2 Il sopralluogo giudiziario: definizione e riferimenti
normativi 5
2.1 Definizione e scopi 5
2.2 Riferimenti normativi 7
3 L'inquadramento normativo del sopralluogo
giudiziario nel vigente Codice di Procedura
Penale (cpp) 16
3.1 Indagini preliminari ed attivit di sopralluogo
nel nuovo cpp 16
3.2 I soggetti del nuovo procedimento penale 17
3.3 Il sopralluogo quale "accertamento urgente" 24
3.4 Accertamenti urgenti, accertamenti tecnici
irripetibili con titolarit del PM e
accertamenti tecnici delegabili alla PG 28
4 La scansione metodologica del sopralluogo
medico-legale 29
4.1 Basi metodologiche "informative" del
sopralluogo medico-legale 29
4.2 Il c.d. portrait parl 30
4.3 Il medico legale in sopralluogo, anatomia
di un intervento: i paradigmi di
un'articolazione operativa 32
4.4 L'approccio metodologico al sopralluogo
medico-legale: i quattro tempi di
un'articolazione operativa 38
4.5 Rilievo, valutazione epicritica, prelievo e
repertazione delle tracce 100
4.6 Sopralluogo giudiziario e progresso
tecnologico e scientifico: le nuove frontiere
delle tecniche digitali 122
5 La ricognizione cadaverica: profili
metodologico-operativi 125
5.1 L'accertamento della realt della morte 125
5.2 Conduzione della ricognizione cadaverica:
metodologia 130
5.3 Conduzione della ricognizione cadaverica:
obiettivi e articolazione operativa 140
6 Dalla ricognizione cadaverica all'esame esterno
sistematico: profili metodologico-operativi 159
6.1 Il cartellino identificativo e l'ispezione
della sacca da trasporto 161
6.2 Esame delle vesti 163
6.3 Svestizione del cadavere: tecnica ed esame
sistematico di ciascun indumento 167
6.4 L'esame esterno sistematico loco-regionale
del cadavere 168
7 I paradigmi metodologico-operativi del
sopralluogo medico-legale nelle pi ricorrenti
fattispecie delittuose, suicidiarie ed omicidiarie 180
7.1 Il sopralluogo nelle fattispecie "suicidiarie" 180
7.2 Il sopralluogo nelle fattispecie "omicidiarie" 187
7.3 Decessi droga-correlati 195


Parte Seconda
L'AUTOPSIA GIUDIZIARIA
(C. Pomara, V. Fineschi)

1 Una panoramica 200
1.1 Tecnica di Virchow (one by one) 200
1.2 Tecnica di Rokitansky 200
1.3 Tecnica di Ghon (en bloc) 200
1.4 Tecnica di Letulle (en masse) 200
2 L'autopsia 203
2.1 Autopsia nell'adulto 203
2.2 Incisione primaria dei tessuti molli della
parete toraco-addominale 207
2.3 Accesso in cavit toracica 232
2.4 Eviscerazione secondo la tecnica di Virchow 253
2.5 Accesso alla regione del collo 257
2.6 Eviscerazione secondo Ghon (en bloc) 264
2.7 L'accesso al volto 273
2.8 L'accesso alla cavit addominale 275
2.9 Tecnica di Letulle: la rimozione in massa 280
2.10 Rimozione secondo Virchow 285
2.11 Sezione della testa 314
2.12 Eviscerazione dell'encefalo 331
2.13 Sezione del rachide e rimozione del midollo
spinale 338
2.14 Sezione degli arti superiori 350
2.15 Sezione degli arti inferiori 353
3 Autopsie pediatriche 356
3.1 L'esame esterno 356
3.2 La rimozione dell'encefalo 360
3.3 L'accesso in cavit toracica 363
3.4 Metodi di eviscerazione 371
4 Esame macroscopico e dissezione degli organi
escissi 384
4.1 Encefalo 384
4.2 Cuore 395
4.3 Tratto respiratorio superiore e sezione della
laringe 410
4.4 Sezione della trachea e dei bronchi principali 411
4.5 Sezione dei polmoni 415
4.6 Fegato 422
4.7 Milza 424
4.8 Reni 426

Parte Terza
CENNI DI CAMPIONAMENTO E PROCESSAZIONE
DEL REPERTO ISTOLOGICO
(N.M. Ardizzone, F. Rappa, F. Cappello)

1 Introduzione 430
2 Il prelievo 430
3 Raccolta del materiale e fissazione 430
4 Fissativi primari coagulanti 431
5 Fissativi primari non coagulanti 431
6 Inclusione e taglio dei pezzi fissati 433
6.1 Affettatura per mezzo del congelamento 433
6.2 Affettatura per mezzo dell'inclusione in
paraffina 434
6.3 Sezioni mediante inclusione in altri mezzi 435
7 Adesione delle sezioni ai vetrini e trattamenti
preliminari alla colorazione 435
8 Metodi di colorazione tradizionali 436
8.1 Tessuti epiteliali 437
8.2 Tessuto nervoso 438
8.3 Tessuto connettivo 439
8.4 Tessuto muscolare 447
9 Colorazioni istochimiche 447
9.1 Reazione Acido Periodico-Schiff (Pas) 448
9.2 Metodi specifici per l'acido sialico 449
9.3 Metodi per rilevare il glicogeno 449
9.4 Metodi per rivelare l'amiloide 450
9.5 Metodi per rilevare i componenti inorganici
dei tessuti 450
9.6 Metodi per rilevare i mucopolisaccaridi acidi 451
10 Montaggio dei vetrini 452
11 Immunoistochimica 453


Parte Quarta
IMAGING DIGITALE E MEDICINA LEGALE
(A. Marrone, F.M. Morreale, C. Pomara)

1 Introduzione 458
2 Autopsia virtuale: contributo diagnostico 460
3 Aspetti tecnici: generalit 467
4 Aspetti tecnici: post-processing e trasmissione 467
5 L'utilizzo dell'imaging digitale in Medicina
Legale 471
6 Tomografia Computerizzata: TC 471
7 Radiografia digitale: l'RX di nuova
generazione 472
8 La risonanza magnetica: RM 472
9 Conclusioni 472


Appendici

1 Internet e medicina legale:
il web-world-site (S. D'Errico) 475
1 Internet e medicina legale 476
2 La medicina legale nella "rete" 477
2.1 Forensic Pathology 478
2.2 Antropologia forense 480
2.3 Tossicologia forense 481
2.4 Crime scenes investigations 482
2.5 Genetica forense (analisi del DNA) 482
2.6 Entomologia forense 482
2.7 Armi da fuoco, lesivit e balistica 482
2.8 Odontoiatria forense 483
2.9 Altri siti 483
2.10 I siti "nazionali" 485
2 Medicina necroscopica (I. Riezzo) 489
1 Visita necroscopica, accertamento della realt
della morte, certificato necroscopico 491
1.1 Decreto Ministeriale 9 Gennaio 1970 491
1.2 Regolamento di polizia mortuaria, Art. 4 491
1.3 Regolamento di polizia mortuaria, Art. 10 492
1.4 Legge 29 Dicembre 1993 n. 578
(G.U. del 8-1-1994, n. 5), norme per
l'accertamento e la certificazione di morte 492
1.5 Decreto 22 Agosto 1994 n. 582 Ministero
della Sanit (G.U. del 19-10-1994, n. 245),
Regolamento recante le modalit per
l'accertamento e la certificazione di morte 493
2 Modalit di accertamento della morte 496 2.1 Regolamento di polizia mortuaria, Art. 8 496
2.2 Regolamento di polizia mortuaria, Art. 9 496
3. Obblighi di informativa "ulteriori" connessi
alla visita necrocopica 497 3.1 Regolamento di polizia mortuaria, Art. 4,
comma 3 497 4 La visita del cadavere finalizzata alla denuncia
di causa di morte 500
4.1 Regolamento di polizia mortuaria, Art. 1 500
4.2 Ministero della Sanit, Circolare
24 Giugno 1993, n. 24 - D.P.R. 10 Settembre
1990 n. 285: circolare esplicativa 2.3 501
5 La visita per la constatazione di morte ed
il connesso certificato (di constatazione di morte) 502
5.1 R.D. 9 Luglio 1939, n. 1238 Ordinamento dello
stato civile, Art. 138 502
6 Cremazione 502
6.1 D.P.R. 10 Settembre 1990 n. 285, Art. 79 502
6.2 Legge 30 Aprile 2001 n. 130, Disposizioni
in materia di cremazione e di dispersione
delle ceneri 503
7 Imbalsamazione 504
7.1 D.P.R. 10 Settembre 1990 n. 285, Art. 46 504
8 Riscontro diagnostico 504
8.1 Legge 15 Febbraio 1961 n. 83, Norme per il
riscontro diagnostico sui cadaveri 505
8.2 D.P.R. 10 Settembre 1990 n. 285, Art. 37 505
9 Autopsia giudiziaria 506
9.1 D.P.R. 10 Settembre 1990 n. 285, Art. 45 506
9.2 Norme di Attuazione Codice di Procedura
Penale, D.Lgs. 28 Luglio 1989 n. 271,
Capo VIII 506
10 Prodotti abortivi 506
10.1 D.P.R. 10 Settembre 1990 n. 285, Art. 7 506
11 In materia di trapianti 507
11.1 Legge 12 Agosto 1993 n. 301
(G.U. del 17-8 1993, n. 192), Norme
in materia di prelievi ed innesti di cornea 507
11.2 Legge 1 Aprile 1999 n. 91, Disposizioni
in materia di prelievi e di trapianti di
organi e di tessuti 508
11.3 Decreto 8 Aprile 2000 Ministero della
Sanit (G.U. del 15-4-2000, n. 89),
Disposizioni in materia di prelievi e di
trapianti di organi e di tessuti, attuativo
delle prescrizioni relative alla dichiarazione
di volont dei cittadini sulla donazione
di organi a scopo di trapianto 512
12 Regolamento italiano per le autopsie giudiziarie,
Circolare 30 giugno 1910 n. 1665 del Ministro
(Fani) di Grazia e Giustizia e dei Culti 513 12.1 Istruzioni sulla tecnica medico-legale delle
autopsie giudiziarie 515
13 Raccomandazione n. R(99)3 del Consiglio
d'Europa relativa alla armonizzazione delle
regole in materia d'autopsia medico-legale 527
13.1 Principi e regole relative alle procedure
d'autopsia medico-legale 528
14 Allegato alla raccomandazione n. R(99)3 535
15 Commento alla Raccomandazione 538
15.1 Verso un verbale "europeo" di autopsia
medico-legale 538
16 D.P.R. 10 settembre 1990 n. 285, Approvazione
del regolamento di polizia mortuaria 541
17 Circolare del Ministero della Sanit 24-06-1993
n. 24, Regolamento di Polizia Mortuaria, approvato
con D.P.R. n. 285/90: Circolare esplicativa 562
18 Legge del 30 Marzo 2001 n. 130, Disposizioni in
materia di cremazione e dispersione delle ceneri,
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 91 del 19
aprile 2001 579


Bibliografia 583


Indice analitico 589

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