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HC Coe nel 1892, nella prefazione alla sua monografia ?The elective caesarean section: the most favourable time for operation? (Trans Am Gyn Soc 1892;17:87-97) illustrava le perplessità che aveva dovuto superare prima di pubblicare questa sua opera ?considerato il grande numero di pregevoli opere sull'argomento, già esistenti?. Perplessità analoghe sono state nutrite a distanza di 130 anni dagli Autori, che le hanno superate alla luce delle seguenti considerazioni. Nei vari Trattati, espressione delle varie Scuole Ostetriche è, in genere, proposta per il Taglio Cesareo una sola tecnica sia laparotomica che isterotomica ? con una rigida codificazione dei tempi ? frutto dell'esperienza della Scuola, modulata sulla Tradizione e su quella particolare situazione ambientale. Ritenere che una sola tecnica possa essere sempre impiegata è, ad avviso degli Autori, un messaggio fuorviante. Il Taglio Cesareo è un intervento semplice, ma non facile, spesso è urgente, pericoloso, complesso; e gli Autori ritengono che, a condizioni anatomiche di base e ad indicazioni diverse, debbano corrispondere tecniche diverse: l'accesso alla cavità addominale mediante una laparoincisione secondo Pfannestiel in una pelvi androide od antropoide, per la modestia dello spazio disponibile, può rendere difficoltosa un?isterotomia adeguata ed un?agevole estrazione del feto; analogamente, una laparoincisione secondo Joel Cohen in un bacino platipelloide può essere eccessiva; ancora, un?isterotomia secondo Munro Kerr (l'attuale isterotomia trasversale bassa) in una testa profondamente impegnata con SUI sovradisteso è foriera di molte complicanze, ed ancora, infine, un?isterotomia trasversale in una situazione trasversa o in una presentazione di spalla trascurata rappresenta un grossolano errore di tecnica. Sono qui analizzati i vari tempi dell'intervento, il loro razionale viene spiegato, le varie opinioni al riguardo illustrate, fornendo in tal modo all'Operatore gli strumenti intellettuali per superare la loro rigida codificazione e consentirgli di modulare, nel corso negli anni, in base alla propria esperienza ed alle condizioni ambientali, la tecnica più adeguata. Alcuni tempi sono introdotti, quali l'obbligatoria misurazione intraoperatoria della coniugata ostetrica in grado di ridurre di molto il limite di incertezza, nel travaglio di prova, nelle gravidanze successive; la riposizione in asse dell'utero, la consapevolezza che la chiusura della parete addominale non risponde a delle mode chirurgiche, ma a delle leggi fisiche ben precise. Poco spazio ancora, nei vari Trattati viene lasciato alle complicanze, tanto più frequenti, quanto meno esperti gli Operatori, che qui vengono estesamente trattate, precedute dalle modalità con cui prevenirle. Alcune tecniche, quali la devascolarizzazione uterina progressiva, come ragionevole, più agevole ed altrettanto più efficace alternativa alla legatura dei vasi ipogastrici o l'isterotomia trasversale alta con rivolgimento in utero quale alternativa all'estrazione manuale di una testa profondamente impegnata con SUI sovradisteso sono, qui, assieme ad altre illustrate. Riconoscere che il Taglio Cesareo non si esaurisce con il semplice atto chirurgico, ma che il decorso post operatorio riveste un?importanza pari a quella dell'intervento stesso e che la terapia del dolore non consiste nella semplice somministrazione di un analgesico e che la precoce rilevazione di una ?sindrome compartimentale addominale? ridurrà di molto il rischio ?quoad vitam? della Paziente, è qui adeguatamente messo in evidenza. L?estesa trattazione della diagnostica clinica è un atto di rispetto e di riconoscenza verso la nostra Tradizione Ostetrica Occidentale e la sua corretta applicazione permetterà di individuare tempestivamente delle situazioni di rischio sostenute dalla morfologia del bacino o dall'inclinazione di questo (distocia da inclinazione, questa sconosciuta!), non rilevabili con altri mezzi. Vi sono molti capitoli o parti di essi la cui utilità, in Occidente, sarà solo quella di illustrare all'Ostetrico quali sono i problemi che l'Anestesista o il Neonatologo sono chiamati ad affrontare e far si che adegui il proprio comportamento ostetrico alla luce di questi; mentre, in Paesi a risorse limitate, gli forniranno i mezzi per poter assolvere il compito che non è il solo semplice atto chirurgico, ma anche quello dell'Anestesista e del Neonatologo. Può verificarsi che in Occidente si verifichino delle circostanze impreviste, eccezionali, che nei paesi a risorse limitate si presentano con una certa frequenza, in questo testo sono illustrate le misure messe in atto per fronteggiarle. Alcuni capitoli sono decisamente estesi, intendono fornire quelle informazioni di anatomia e fisiologia a quanti, nella loro formazione non strettamente ostetrica, non le hanno ricevute. Potremmo concludere che, a nostro avviso ?importante non è saper eseguire un Taglio Cesareo, quanto prevenirlo, quando possibile, ma soprattutto esserne in grado di controllarne le complicanze?. Questa monografia ha una caratteristica precipua; tutte le tecniche proposte sono passata al vaglio degli Autori che le hanno eseguite di persona, frutto questo di un ventennio di Ostetricia praticata in Ospedali rurali africani; l'importanza che la morfologia e l'inclinazione della pelvi rivestono nel travaglio è stata lì appresa ed in questa monografia estesamente illustrata. Il Metodo espositivo di questo libro è quello appreso all'Accademia Navale di Livorno, nella Marina Militare, alla Scuola Unica interforze NBC; di cui l'Autore anziano non può non riconoscere il potere formativo nella difficile arte del comando, nel rispettare la consegna ricevuta, nell'attitudine alla vigilanza continua. La notte africana cala rapidamente e ci lascia ai nostri pensieri ed alle nostre ansie, non perdiamo quest?occasione per raccoglierci in noi stessi, per riflettere, per pregare e, spesso, la risoluzione dei nostri problemi si presenterà alla nostra mente. Annotare le proprie osservazioni e tradurle in pubblicazioni è un mezzo efficace per conservare la propria individualità in un mondo così difficile come la savana africana, per conservare le relazioni con il mondo culturale cui apparteniamo, oltre che facilitare il cammino a quanti s?incammineranno su questa strada. Gran parte di questa monografia è stata scritta in zone ad alta insicurezza, in Ospedali Rurali africani, gestiti da Missionari Comboniani; gli Autori non possono non riconoscere che le Missioni rette da Italiani possiedono caratteristiche che le rendono uniche, oltre alla peculiarità, propria italiana, di rispondere con creatività ed intelligenza alle situazioni più difficili. La prefazione è un momento, triste, ci si accomiata da un?opera che, per del tempo, è stata oggetto dei nostri pensieri, che ha fatto parte del nostro mondo delle idee, che ha lenito la nostra solitudine; è, nel contempo, un momento lieto, ci permette di mettere al servizio del prossimo le esperienze che abbiamo maturato e di ricordare persone che abbiamo incontrato nella nostra vita e che hanno influenzato le nostre scelte, comportamenti, modo di ragionare. Il mio ricordo riconoscente ai Docenti del Liceo Ginnasio F. Martini di Asmara (Cosetti, d?Errico, Galli, Scabbia, Biagetti) ed ai Docenti della Scuola Italiana di Medicina d?Asmara (Manfredonia, Musso, Sforza, Boveri, Silla, Mariella, Lanzo, Verdacchi); i primi hanno trasmesso a noi, loro Allievi, l'amore per lo studio ed il rispetto per i Classici, i secondi la loro profonda umanità e l'insegnamento di come una Medicina decorosa e di conseguenza un?Ostetricia potessero essere fatte anche con una relativa povertà di mezzi. Il mio ricordo ad amici e colleghi illustri, il barone Antonio Del Giglio, cardiochirurgo; Antonio L?Abbate, urologo; Emma Castagnari, odontoiatra e scrittrice; Nicky di Paolo, urologo e scrittore. Il mio ricordo ed il mio apprezzamento alla Redazione di ?Mai Tacli? che a distanza di anni e di spazi mantiene i contatti fra i componenti della diaspora degli Italiani in Eritrea. Il mio ricordo e la mia riconoscenza a Giuseppe Vecchietti, Vito Lavric (Lubiana), Th. Jeffcoate (Liverpool), Alessandro Gasparetto (Padova), Maestri che, oltre ad un insegnamento dottrinale, hanno trasmesso un insegnamento di dignità ed etica professionale. Il ricordo e la mia amicizia all'Equipaggio della Nave Scuola Stella Polare (Comandante Giancarlo Basile), Trisolini Longobardi, Schiavoni, Santanera, Tumiati, Gugliemini, Tani, Sotgiu, de Vicariis, Paladini, Nostromo Malzone, con cui ho trascorso sei mesi su un?imbarcazione di 21 metri (fuori tutto) con due traversate atlantiche ed una Regata Atlantica che è entrata nella Storia della Marina Militare Italiana. Alle Isole Comore, dove ho trascorso due anni della mia vita, il Principe Reale della Gran Comora, Said Hussein ben Sultan Said Ali, di cui conservo il ricordo benedicente, mi ha accolto come un figlio e mi ha insegnato come due fedi diverse siano unite indissolubilmente dal vincolo della carità. In Africa, che ha il potere di spogliare gli uomini delle loro sovrastrutture per cui essi appaiono quali loro sono, con virtù di cui, forse, loro stessi non ne sono a conoscenza, ho avuto il privilegio di incontrare Colleghi la cui competenza ammiro e della cui amicizia mi rallegro; Carlo Alberto Bonini, chirurgo e gentiluomo, l'italiano che si è orgogliosi di incontrare all'Estero; Thomas Raassen, la cui competenza nella riparazione delle fistole vescico e retto vaginali, piaga dei Tropici, non cessa di stupirmi, ed i cui insegnamenti sono riportati in questo libro; Valery Sasin, Rappresentante per il Corno dell'Africa della Croce Rossa Internazionale e Chirurgo di Guerra le cui caratteristiche sono la cultura chirurgica, la pazienza e la disponibilità ad insegnare. Il mio ricordo alla Wecare di Asti (Ballario, Binello, Gaglio, Rosa) la cui generosità nel dotare l'Ospedale di Matany di Culle termiche, Bisturi Eletrici, strumenti chirurgici, pulsiossimetri, Concentratori di Ossigeno ed un Laboratorio analisi completo è stata solo uguagliata dal prof. Costantino Mangioni, cui va il mio ricordo e la mia amicizia. La mia amicizia a Paolo ed Egle Conte, ad Eugenia Goria, Demetria Obermitto ed il mio ricordo a Gianni Goria che ha sempre conservato, anche nei momenti di massimo potere, la sua profonda umanità e gentilezza. Paolo Polastri, ginecologo astigiano mi ha onorato della Sua amicizia e mi ha arricchito di preziosi insegnamenti, il mio ricordo ed un grazie di cuore. Ad Adriana Platone, presenza amica, costante, riservata, il mio ricordo, la mia amicizia. A Rita Prudenzano, mia Caposala a Nizza Monferrato che alle doti professionali univa la capacità di gestire il Reparto con dolcezza ed autorevolezza, il mio ricordo, la mia ammirazione, il mio affetto. Questa monografia è stata resa possibile dal contributo attento, serrato, logico delle dott.sse Guidi e Guazzini che ho avuto il privilegio di avere mie Allieve a Matany per un anno, altri preziosi suggerimenti sono venuti dall'esperienza di Stefano Vicentini, già Direttore Sanitario dell'Ospedale di Matany ed ora a Mikumi. Una pubblicazione è giudicata oltre che dal contenuto, anche dalla veste tipografica che ne rende facile la lettura ed agevole la comprensione. L?impostazione grafica è quella della casa Editrice Verduci, cui mi lega un rapporto di collaborazione e di amicizia trentennale; al dott. Lombardi, per la pazienza ed i preziosi suggerimenti; per le illustrazioni, il cui potere didattico è talvolta superiore alle parole, gran parte del merito va a Monica ? la cui competenza è pari alla disponibilità ? al Signor Viarengo ed ai componenti del Team Service di Asti; per l'impaginazione dei testi e delle illustrazioni opera del Sig. Giovanni Durando e di sua Moglie Ada Giaretto, che hanno trasferito a questa monografia la competenza e la cura che impiegano nell'impaginazione dei libri d?arte. Mikumi Settembre 2011 Erik Domini